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Celular:
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Nº:
Bairro:
Município:
UF:
Cep:
Complemento:
Outras informações
1 - Identidade de Genero:
NÃO INFORMADO
MASCULINO
FEMININO
2 - Em relaçao a cor/raça, o sr.(a) se considera:
NÃO INFORMADO
BRANCO
PRETO
AMARELO
PARDO
INDÍGINA
3 - Perfil:
NÃO INFORMADO
CIDADÃO
GESTOR
PRESTADOR DE SERVIÇO
PROFISSIONAL DE SAÚDE
ÓRGAOS PÚBLICOS
CONVENIADO
CONTROLE SOCIAL
OUTROS
4 - Idade:
NÃO INFORMADO
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100
MAIS DE 100
5 - Possui registro de nascimento?
NÃO INFORMADO
SIM
NÃO
6 - Escolaridade :
NÃO INFORMADO
NÃO SABE LER/ESCREVER
ALFABETIZADO(indivíduo ler e escreve p/ um bilhete)
NÍVEL FUNDAMENTAL COMPLETO(1o grau completo)
NÍVEL FUNDAMENTAL INCOMPLETO(1o grau incompleto)
NÍVEL MÉDIO COMPLETO(2o grau completo)
NÍVEL MÉDIO INCOMPLETO(2o grau incompleto)
SUPERIOR COMPLETO
SUPERIOR INCOMPLETO
ESPECIALIZAÇAO/RESIDENCIA
MESTRADO
DOUTORADO
PÓS-DOUTORADO
7 - Tem filhos?
NÃO INFORMADO
NÃO
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8 - Estado Civil :
NÃO INFORMADO
SOLTEIRO(a)
CASADO(a)
DIVORCIADO(a) OU SEPARADO(a)
UNIAO ESTÁVEL
VIÚVO(a)
9 - Ocupaçao?
NÃO INFORMADO
TRABALHA NO SETOR PÚBLICO
TRABALHA NO SETOR PRIVADO
TRABALHA NO SETOR INFORMAL
DO LAR
DESEMPREGADO
APOSENTADO
OUTROS
10 - Como conheceu a ouvidoria?
NÃO INFORMADO
CARTÃO DE VACINAÇÃO
CARTÃO SUS
CARTA SUS
CARTAZ
CUPOM FISCAL DE FARMÁCIA
FOLDER
INTERNET
JORNAL
JORNAL IMPRESSO
MAÇO DE CIGARRO
OUTROS
PANFLETO
RÁDIO
REVISTA
TELEVISÃO
TWITTER
FACEBOOK
GOOGLE
11 - Seu renda mensal se enquadra em qual opçao?
NÃO INFORMADO
MENOS DE 1 SALÁRIO MÍNIMO (R$ 880,00)
ENTRE 1 E 2 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 880-1.760)
ENTRE 2 E 5 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 1.760-4.400)
ENTRE 5 E 10 SALÁRIOS MÍNIMOS(R$ 4.400-8.800)
MAIS DE 10 SALÁRIOS MÍNIMOS(MAIS DE R$ 8.800)
12 - O senhor utiliza exclusivamente o SUS?
NÃO INFORMADO
SIM
NÃO
13 - A outra forma de assistencia é plano de saúde?
NÃO INFORMADO
SIM
NÃO
Dados da Manifestação
Órgão:
*
Selecione o orgão
Ouvidoria de Saúde
Ouvidoria da Infraestrutura
Ouvidoria da Educação
Ouvidoria da Assistência Social
Ouvidoria da Administração
Assunto:
*
Selecione o tipo
Academia da Saúde
Agricultura Familiar
Alvará
Aragem do Solo
Atendimento Farmacinha
Atendimento Médico
Atendimento na Recepção
Atendimento Pessoal
Atendimento PSFs
Bolsa Família
Bueiros(Boca de Lobo)
CadUnico
CAPS
Coleta de Materiais Recicláveis
Coleta Seletiva
Compras e Licitações
Concurso e ou Processo Seletivo
Conselho Tutelar
CRAS
Cultura
Denúncia Contra Cargo Comissionado
Divida Ativa
Elogios
Encaminhamento de Exames
Encaminhamento para Cirurgia
Ensino Fundamental
Escolas Municipais
Exames
Expediente da Secretaria
Falta de água
Funcionamento de Unidades de Saúde
Horário de Funcionamento
IPTU
Limpeza de Córregos
Limpeza Pública
Manutenção em Estradas
Manutenção em Pontes
Nota Fiscal Eletrônica
Outros
Patrimônio
Projetos
Projetos Sociais
Reclamação Contra Equipe de Governo
Reclamação de Serviços
Serviço Social
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Vacina
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Manifestação:
*
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